Formulário de Adesão ao Portal VR – Médico Prescritor

Nome Completo: (Obrigatório)

Data de Nascimento: (Obrigatório)

Cédula Profissional: (Obrigatório)

Especialidade Médica: (Obrigatório)

Email: (Obrigatório)

Telemóvel: (Obrigatório)

Local de Prescrição:

Localidade:

Confirmo que os dados preenchidos são verdadeiros e confirmo o preenchimento dos mesmos para a minha correta identificação na criação de conta no Portal Online VR.

Nota: Após preenchimento do formulário, o mesmo será objeto de validação, sendo posteriormente enviado para o seu email os acessos ao portal Online VR.

Aceito a Politica de Privacidade.